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傷病手当金ってなに? 支給要件とその手続方法は?

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病気やケガで長期間仕事を休まなくてはならなくなった場合、健康保険から傷病手当金の給付を受けることができます。まずは給付を受け取れるかどうかを確認しましょう。詳しく解説しました。



傷病手当金とは

病気やケガで長期間仕事に就くことができなり、その間、会社から給与がもらえない場合は、会社が加入している保険者(協会けんぽ、健康保険組合)から傷病手当金をもらうことができます。給付期間は1年6ヶ月です。うつ病、不安障害、睡眠障害などのメンタル要因でも条件を満たせば受給することができます。

また会社を退職し被保険者の資格を喪失した後も、一定の要件に該当すれば、これまで加入していた健康保険から傷病手当金の給付を受けることができます。
ただし、退職後の給付は条件があり、退職日の前日までに継続して1年以上の被保険者期間があり、退職日前に連続して3日間休んでいること。この要件を満たしていれば給付可能です。退職日までに前述の支給要件を満たしている必要がありますから、支給要件を確認して退職日を決めましょう。

傷病手当金の支給要件

傷病手当金は、図表①のすべての要件に該当すれば標準報酬日額(原則として受給する直前の額)の3分の2に相当する額が1年6ヶ月の間支給されます。長期の休暇を取らなくてはならなくなった場合、家賃や日々のお金に困りますから、必ず取得するようにしましょう。

図表① 支給要件

要件1:健康保険の被保険者であること。
勤務先の健康保険に加入している被保険者が対象で、扶養に入っている家族や国民健康保険に加入している人は対象外です。

要件2:病気やケガで仕事に就くことができない場合。
ここで言う「病気やケガ」とは、業務外の事由で、医師から「労務不能(仕事に就くことができない状態)」と診断されたときです。
保険給付の対象となる療養だけではなく、自費療養費や病後の自宅静養も含みます。

要件3:傷病により(連続する3日間を含み)4日以上仕事に就くことができない場合
傷病手当金を受給するためには、まず、医師から「労務不能」と診断されたあとに3日間連続して会社を休む必要があります。
これを「待機期間」と呼び、待機期間は有給・公休(土日祝日休み)・欠勤のいずれもカウントすることができますが、待機期間の3日間について傷病手当金は支給されず、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。(4日目以降は、公休に対しても支給されることになっています。)

要件4:賃金の支払いがないこと。
傷病手当金は給与をもらっている場合は支給されませんが、給与の支払いがあっても傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額分が支給されることになっています。

うつ病で傷病手当金は貰える?

最近は、うつ病などメンタルヘルス疾患が原因で、休職や退職をする人が増えています。

うつ病などの場合「確かに自分はうつの症状はあるが、傷病手当を受けるほどでは…」と躊躇する方も多いと思います。しかし、基本は残業が30時間以上を超えており、合わせて不眠などの症状が出ていれば、「休んだほうがいい」という診断が出ると考えてもらって問題ないです。とはいえそこはお医者さんの判断になりますので、メンタルヘルスの不調で傷病手当金を請求するときは、まずはメンタルクリニックなどでお医者さんと相談してみましょう。

またクリニックのお医者さんは合う合わないがありますので、ひとつめで合うクリニックが見つかれば別ですが、少なくとも2~3社は受診するつもりで考えておいた方が無難です。

相談にあたっては、残業時間と不眠の症状などを報告し、会社を休みたいと考えている旨を伝えることが重要です。とくに身体症状が強く出ている場合にはすぐにクリニックを受診しましょう。

請求の手続き方法は?

病気(ケガ)の発生から傷病手当金の申請までの手順と書類を提出するタイミングを、具体例にまとめました。うつ病やメンタルヘルスの不調の場合も、手続きの仕方は変わりません。

手順①:会社に報告&待機期間を完成させる
まず、勤務先に病気のことを報告し、長期欠勤することを伝えます。このとき、有給を使って休むのか、欠勤扱いで傷病手当金を申請するのか、相談して決めましょう。

傷病手当金を申請する場合、その後の3日間仕事を休み「待機期間」を完成させます。また、傷病手当金を申請する場合は「傷病手当金支給申請書」が必要になりますので、保険者(協会けんぽや保険組合)から取り寄せておきましょう。協会けんぽのHPからダウンロードすることも出来ます。しかし、最終的に申請書を出すのは会社からが普通です。なので会社記入分を記載したものを渡される場合が多いと思いますが、そこは会社の人に確認してみてください。

手順②:医師に「意見書」(証明)の記入を依頼する

医師に相談し、傷病手当金支給申請書の「意見書」に記入を依頼します。意見書とは、休んでいた期間「労務不能」だったことを証明してもらう書類です。休職期間は、だいたい一ヶ月区切りで取得する人が多いようですが、メンタルの不調の場合は三ヶ月以上は取得を見ておくことをおすすめします。

手順③:会社に「事業主証明」の記入を依頼する

医師の「意見書」と同時に会社にも傷病手当金支給申請書の「事業主記入欄」に記入を依頼します。ここでは、会社を休んでいることと給与が支払われていないことの証明をしてもらいます。また、傷病手当金の申請は事後申請となります。

手順④:傷病手当金の支給申請

「医師の意見書」と「会社の証明」が揃い次第、本人記入分の申請書と合わせて、会社から保険者(協会けんぽ、健康保険組合)へ提出してもらいます。※傷病手当金の支給申請は会社を経由して申請するのが一般的ですが、(協会けんぽの場合)会社を経由せず、本人が申請することも可能です。

手続きが遅れるとその分の支給日も遅れるので、急ぎの場合は会社に相談してみてください。このあとは審査が行われ、支給される場合は「支給決定通知書」、不支給の場合は「不支給決定通知書」が送られてきます。

指定の口座へ入金されるまでの期間は申請後、約2~3週間となります。「支給決定通知書」が届いてから、間もなく入金されます。

傷病手当金は他の給付と調整される

傷病手当金は他の給付がある場合には調整されます。次の場合、傷病手当金は減額されます。

①:傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金のみを受けることになり、その間、傷病手当金は支給が停止されます。

②:傷病手当金を受けている人がその同じ傷病で厚生年金の障害厚生年金や障害手当金、国民年金の障害基礎年金を受けられる場合、1日当たりの傷病手当金の額について障害厚生年金等の額が調整されます。

③:任意継続被保険者の人、退職後、引き続き傷病手当を受けている人が、老齢厚生年金、老齢基礎年金、退職共済年金等を受けるときは、傷病手当金が支給されません。ただし、傷病手当金の1日の額が老齢厚生年金等の1日の額を上回る場合は、傷病手当金1日の額から老齢厚生年金等の1日の額を差し引いた額が支給されます。なお、在職中で老齢厚生年金などを受けながら、傷病手当金を受ける人にはこの支給調整はありません。

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